Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo heeft op onverantwoorde manier zelf veranderingen aanbracht aan de anesthesiezuilen in de operatiekamers. Daardoor was het risico op een zuurstofbrand onverantwoord groot, ook omdat het onderhoud van de zuilen beneden d
Beheer van de apparatuur liet te wensen over
De inspectie concludeert dat met goed beheer van de anesthesiezuil, dat een koppelstation is voor medische gassen, de fatale zuurstoflekkage te voorkomen was geweest.
Onvoldoende voorbereid op calamiteiten
De medewerkers van de betreffende operatiekamer waren ook niet goed voorbereid op rampen en de daarop volgende evacuatie.
Evacuatie van niet-zelfredzame patiënten was niet goed geregeld
Hoewel het ziekenhuis voldeed aan de brandveiligheidsvoorschriften, was de evacuatie van patiënten die niet konden lopen niet goed geregeld. De vluchtroute voor patiënten die verdoofd of onder narcose waren was onbekend en niet aangegeven.
Zorgen om veiligheid andere ziekenhuizen
Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg dwingt dit nieuwe onderzoek álle ziekenhuizen om de patiëntveiligheid, waaronder het onderhoud van medische apparatuur en de brandveiligheid, systematisch te beoordelen en waar nodig snel te verbeteren.
De inspectie vreest dat ook andere Nederlandse ziekenhuizen hun kwaliteitsborging van medische apparatuur niet op orde hebben, met mogelijk gevaarlijke situaties voor patiënten en medewerkers tot gevolg.
Ziekenhuispersoneel heeft grotere ramp voorkomen
Het aanwezige personeel treft geen blaam, vindt de inspectie, die zelfs stelt dat twee ziekenhuismedewerkers een nog grote ramp hebben voorkomen. Zij sloten de operatiekamer en draaiden de zuurstofkraan dicht, waardoor het vuur zich niet verder kon verspreiden. Anders waren er veel meer slachtoffers geweest.
Bron: IGZ
