Op 14 juni 2017 brak kort na middernacht brand uit op de vierde woonlaag van de Grenfell Tower, 24 etages met onder meer 120 appartementen in Kensington (Londen). Het vuur verspreidde zich snel en kostte 71 mensen het leven, 74 raakten gewond.1 Hoe kon deze brand zo dramatisch kon uitpakken? En wie is hiervoor verantwoordelijk?
Door ing. Gert-Jan van Leeuwen
Het strafrechtelijk onderzoek loopt vermoedelijk nog heel lang en de door premier May ingestelde onderzoekscommissie begon pas medio december 2017 met het horen van betrokkenen bij de exploitatie, renovatie, gebruik, brandbestrijding etc. van het gebouw, voorlopig alleen over de aanpak van het onderzoek. Toch is veel informatie al wel – of nog net!2 – beschikbaar; daaruit blijkt al veel over oorzaken en voorgeschiedenis. In dit artikel komen vooral de ‘technische’ oorzaken aan de orde. In een vervolg wordt ook ingegaan op aspecten als regelgeving, toepassing daarvan, private en publieke rollen. De brand heeft ook veel bloot gelegd over de maatschappelijke en politieke context waarbinnen zich dit alles afspeelt, zowel de oorzaken, de brand zelf als de nasleep. Zodra de onderzoeksresultaten bekend zijn zal ook daaraan aandacht worden besteed. Dit eerste artikel is gebaseerd op diverse openbare bronnen waaronder een rapport van Architects for Social Housing (ASH) dat een maand na de brand verscheen3.
<<Deel II van Grenfell Tower: ‘How the (bleep) is this possible?!’ is hier te lezen>>
Officieel onderzoek traag op gang
De commissie onder voorzitterschap van emeritus rechter Sir Martin Moore-Bick voert een ‘inquiry’ uit, een onderzoek vergelijkbaar met wat in Nederland de Onderzoeksraad voor Veiligheid doet. De OvV is echter een permanent orgaan, dat veel alerter en onafhankelijker kan reageren op allerlei kwesties. Gevreesd wordt, dat zowel de ‘inquiry’ als het strafrechtelijk onderzoek extreem lang zullen duren en niet de onderste steen boven zullen halen. Of deze vrees terecht is moet nog blijken. De commissie Moore-Bick werd op 15 augustus geïnstalleerd op basis van Terms of Reference (ToR) en kwam half september met een lijst met (123!) vragen en sub-vragen, die naar mijn indruk zeer compleet is.4 Het inhoudelijke werk moet grotendeels nog beginnen.
“Gevreesd wordt, dat zowel de ‘inquiry’ als het strafrechtelijk onderzoek extreem lang zullen duren en niet de onderste steen boven zullen halen
Als alle vragen uit de genoemde lijst adequaat worden onderzocht en beantwoord beschikken zowel de commissie als de politiek – landelijk en lokaal – over een schat aan informatie, die het mogelijk moet maken over alle relevante aspecten harde conclusies en aanbevelingen te formuleren. Ook moet duidelijk worden wie verantwoordelijk is, maar op voorhand staat vast dat het om een gedeelde verantwoordelijkheid gaat.
ASH ging daags na de brand aan de slag op verzoek van bewoners van naburige woontorens, die zich ongerust maken over het risico dat zij lopen op een vergelijkbaar drama. Via hen kon ASH enkele dagen na de brand ondanks politieafzettingen vlakbij de uitgebrande toren te komen. Hun rapport gaat in op de technische en organisatorische oorzaken van de brand, de politieke context, de brandveiligheid in dit type gebouwen, het stadsvernieuwingsprogramma en de verantwoordelijkheid voor oorzaken, repressie en nazorg.
Impact gevelrenovatie
De brand begon waarschijnlijk bij een koel-vrieskast in een hoek van het gebouw op de vierde woonlaag. Vermoed wordt dat de brand is uitgeslagen door een open raam of een gesprongen ruit. Volgens omwonenden sloeg de brand via de gevels binnen een kwartier diagonaal over tot aan het dak op circa 70 meter hoogte. Observaties vanuit een brandweerwagen op weg naar de Grenfell Tower en omwonenden bevestigen deze lezing. Een opname daarvan was te zien via Discovery Channel; foto’s en video’s op internet geven een indruk van de brandontwikkeling 5 .
Afbeelding 2. Horizontale doorsnede bij gevelkolom. Vermoed wordt dat in het begin van de brand vooral de U-profielen, waar geen brandscheiding aanwezig was, als schoorsteen hebben gewerkt waardoor de op de vierde woonlaag ontstane binnenbrand zich razendsnel buitenom kon verspreiden. In de schets zijn alle verticale ‘schoorstenen-zonder-brandscheiding’ rood gemaakt. (Voor materiaaltoepassing: zie afbeelding 4.)
Grenfell Tower is gebouwd tussen 1972 en ’74. In 2015-’16 werd het gebouw gerenoveerd, onder meer door het gebouw thermisch te isoleren en een beter aanzien te geven door het bekleden van de gevel. Daarbij werden zogenaamde ‘aluminium composite rainscreens’ Reinobond PE aangebracht en 150 mm isolatie Celotex RS5000 (PIR = polyisocyanuraat). Een voorlopige analyse over de snelle voortplanting van de brand luidt dat, mede door het smelten van de isolatie en de polyethyleen-kern van de aluminium beplating, het vuur zich via de spouw tussen isolatie en beplating snel kon verspreiden, waarbij de aanwezige brandscheidingen (!) werden omzeild. De spouw was 50 mm breed, maar ter plaatse van de gevelkolommen en verticale dragers van de gevelbekleding ontbrak kennelijk de brandscheiding.
“Ter plaatse van de gevelkolommen en verticale dragers van de gevelbekleding ontbrak kennelijk de brandscheiding
Reinobond PE kan worden toegepast tot maximaal 10 m’ hoog. Om de aluminium gevelbeplating voldoende stijf en vormvast te houden in geval van brand is PE als ‘kern’ ongeschikt; eigenlijk is het slechts een lijmlaag die onder deze condities smelt en verbrandt. Uit tekeningen van de architect, die zijn beoordeeld door het bevoegd gezag, blijkt het oorspronkelijke bouwplan een bekleding met zinken cassette-platen bevat. Of deze cassette-platen wel geschikt waren is onbekend en of de gewijzigde materiaalkeuze het gevolg is van de beslissing van de opdrachtgever KCTMO6 om te switchen naar een aannemer met een ca. GBP 2.5 miljoen lagere aanneemsom of door de bouwer zelf is doorgevoerd, moet blijken uit de onderzoeken.
Afbeelding 3. Het productblad van Celotex RS5000. Uit de geel gemarkeerde passages blijkt dat de aanvankelijke toepassingsmogelijkheid voor bouwwerken hoger dan 18 meter is ingetrokken en het product vooralsnog uit de handel is genomen.
Falende brandscheidingen
De brandscheidingen ter hoogte van de verdiepingsvloeren horen bij verhitting zodanig uit te zetten, dat ze de 25 mm’ achter de gevelbeplating in no-time dichtzetten. De spouw dient voor ventilatie en afvoer van vocht achter het ‘rainscreen’, maar als deze spouw bij brand openblijft werkt deze als schoorsteen. Bij een hoogteverschil van bijna 50 m’ tussen brandhaard en dakvloer als bij de Grenfell Tower ontwikkelt zich dan in de spouw een trekkracht van orkaansterkte. Door het smelten, verbranden en afbreken van het ‘rainscreen’ kwam er een eind aan deze fase, maar intussen had het vuur het dak al bereikt. Waardoor de brandscheidingen niet goed hebben gewerkt moet nog blijken, maar het door verhitting zwaar vervormen c.q. smelten van de gevelbeplating speelde hierbij zeker een rol. Verder ontbrak de brandscheiding bij alle verticale U-profielen waaraan de gevelbeplating was bevestigd. Deze dragers hebben een hart-op-hart-afstand van circa 120 cm, wat wellicht voldoende is om de platen te dragen en de windbelasting op te vangen, maar niet bijdraagt aan de vormvastheid bij verhitting.
Afbeelding 4. De verticale aansluitdetails tussen de oorspronkelijke betonconstructie en de nieuwe gevel, waarop is te zien dat rond de raamkozijnen grens tussen binnen en buiten flinterdun is, zeker na het verbranden van de isolatielaag.
Het Nederlandse Bouwbesluit schrijft zo’n brandscheiding niet voor, maar stel juist hogere eisen aan de onbrandbaarheid van de gevelbekleding en het achterliggende materiaal zoals de isolatie. Celotex RS5000 werd tot voor kort aanbevolen als toepasbaar bij bouwwerken hoger dan 18 m’, maar de genoemde aanvulling van Slinger op het ASH-rapport (genoemd in noot 4) laat zien dat deze aanbeveling is gebaseerd op een test met een totaal andere gevelopbouw. De fabrikant heeft enkele weken na de brand het productblad aangepast en Celotex RS5000 is vooralsnog niet meer leverbaar in Groot-Brittannië.
Bij de gevelrenovatie werden de nieuwe raamkozijnen van het gebouw ca. 17 cm verder naar buiten geplaatst: feitelijk vóór in plaats van óp de betonnen borstweringen zoals de oorspronkelijke kozijnen. Bovendien hebben deze borstweringen aan de boven-buitenzijde een afschuining onder 45⁰. De ruimte tussen deze afschuining, de brede vensterbanken en de gevelisolatie is volgens de ontwerptekening opgevuld met een (?) isolatiemateriaal. Ook de bovenaansluiting is kwetsbaar gedetailleerd, zowel thermisch als qua brandveiligheid.
Volgens ASH hebben de boven- en onderaansluitingen van de nieuwe raamkozijnen op het betonskelet brandoverslag en rookhinder in de appartementen kunnen veroorzaken. Deze kozijnen zijn door middel van een frame van enkele mm dik metalen hoekprofiel bevestigd aan de achterliggende betonconstructie.
“De gebrekkige vluchtweg is waarschijnlijk medeoorzaak van het hoge aantal doden en gewonden
Op foto’s van kort na de brand is te zien dat meerdere frames de brand hebben doorstaan. Binnen een half uur woedde de brand ook binnen op meerdere verdiepingen. Het is denkbaar, dat de brandoverslag vanaf de brandhaard op de 4e woonlaag heeft plaatsgevonden via deze kozijnaansluitingen in plaats van (alleen) door openstaande of gesprongen ramen, maar het is de vraag of dat nog te achterhalen is. Door het ontbreken van effectieve brandscheidingen in combinatie met de kwetsbare aansluitdetails veranderde het gebouw razendsnel in één grote fakkel. Na het verbranden van de isolatie vormde het genoemde frame plaatselijk de enige grens tussen binnen en buiten.
Afbeelding 5. De standaardplattegrond van de 20 woonetages met de vluchtroutes van de zes woningen naar de enige vluchttrap.
Slecht beheer
De gebrekkige vluchtweg is waarschijnlijk medeoorzaak van het hoge aantal doden en gewonden. Op twintig woonlagen met elk zes woningen met één à twee slaapkamers woonden volgens KCTMO circa 230 personen. Vermoedelijk waren dat er tientallen meer doordat er ook sprake was van illegale onderhuur. Het officiële aantal van 203 huishoudens waarvoor herhuisvesting wordt gezocht wijst ook in die richting.7 Op de 3e verdieping waren vier groepswoningen met elk zes slaapplaatsen. Gezien het tijdstip van de brand is aannemelijk dat veel bewoners thuis waren, al dan niet slapend. Er was maar één vluchttrap en in de gangen was sprake van achterstallig onderhoud en hindernissen zoals matrassen tegen de muur of op de vloer.
Van de in 2016 geïnstalleerde nieuwe gasleiding door het vluchttrappenhuis en de lifthallen was ten tijde van de brand twee-derde nog niet voorzien van de verplichte en toegezegde brandwerende bekleding. Bij inspecties van de brandveiligheid bleek de noodverlichting in de vluchtroute niet in orde en had deze geen overdruk. Een brandmeldinstallatie ontbrak, evenals alarmering of sprinkler. Voorts zijn in de afgelopen jaren meerdere storingen opgetreden in de elektrische installatie, die wijzen op verwaarlozing en overbelasting. Daarbij kwam rook uit laptops en huishoudelijke apparaten. Ook de meters moesten worden vervangen. Gezien de brandhaard op 14 juni – een koel-vrieskast – is deze voorgeschiedenis relevant voor de onderzoeken.
Spookbeeld
De bewonersorganisatie klaagde zowel voor, tijdens als na de renovatie over elektra, vluchtweg, gasleiding, et cetera, echter zonder adequate respons door de KCTMO. Wel werd in maart 2017 (!) door KCMTO een veiligheidsinstructie aangebracht bij de hoofdentree en bij de liftdeuren op alle verdiepingen; zie afbeelding 6. Het ASH-rapport laat geen spaan heel van de communicatie tussen verhuurder en bewoners en de wijze waarop KCTMO met haar verantwoordelijkheden om ging. Ook de ‘inquiry’-commissie moet hieraan aandacht besteden naar aanleiding van de 500 reacties die deze ontving tijdens het vooronderzoek.
Afbeelding 6. Veiligheidsinstructie die maart 2017 werd aangebracht bij de hoofdentree en bij de liftdeuren op alle verdiepingen. Vooral het advies halverwege om in de woning te blijven als de brand daarbuiten woedt is velen noodlottig geworden
Tekenend voor de situatie is een post van de bewonersorganisatie uit november 2016:
‘It is a truly terrifying thought, but the Grenfell Action Group firmly believe that only a catastrophic event will expose the ineptitude and incompetence of our landlord, the KCTMO, and bring an end to the dangerous living conditions and neglect of health and safety legislation that they inflict upon their tenants and leaseholders.’
Dat dit spookbeeld een halfjaar later de gruwelijke werkelijkheid zou worden zal ook de schrijver van deze tekst niet hebben bevroed.
Gert-Jan van Leeuwen is kwartiermaker bij het Instituut voor Bouwkwaliteit en voormalig directeur van de Vereniging Bouw- en Woningtoezicht Nederland.
Dit artikel werd eerder gepubliceerd in Bouwkwaliteit in de Praktijk (februari 2018)
<<Deel II van Grenfell Tower: ‘How the (bleep) is this possible?!’ is hier te lezen>>
Bronnen:
1 Er zijn ook bronnen die spreken over ca. 150 appartementen. Het officiële dodental luidt 71 inclusief een op 14 juni 2017 doodgeboren baby. Bron: Scotland Yard d.d. 16-11-2017.
2 Het ASH-rapport (zie noot 3) meldt dat referenties aan Grenfell Tower op websites van architect, bouwbedrijf en toeleveranciers kort na de brand werden aangepast of verwijderd.
3 Voor dit artikel heb ik gebruikgemaakt van tal van bronnen; ik noem de meest relevante: https://architectsforsocialhousing.wordpress.com/2017/07/21/the-truth-about-grenfell-tower-a-report-by-architects-for-social-housing/, https://en.wikipedia.org/wiki/Grenfell_Tower_fi re, https://www.theguardian.com/uk-news/grenfell-tower-fire, http://www.bbc.com/news/uk-40301289 en https://www.designingbuildings.co.uk/wiki/Celotex_RS5000_PIR_insulation.
*) ASH is een collectief van architecten, stedenbouwkundigen, planners, bouwconsultants, etc. dat zoekt naar oplossingen voor “London’s housing crisis” door middel van ondersteuning van bewoners, die zich in de steek gelaten voelen door hun huisbazen en gemeentebestuurders. Het ASH-rapport bevat veel nuttige informatie, maar de haast ging soms ten koste van de zorgvuldigheid. Daarom is
o.a. het commentaar van R. Slinger op de webversie van het rapport van belang, o.a. in relatie tot de toegepaste gevelisolatie.
4 ToR, List of Issues, briefwisseling met premier May, enz. zijn te vinden op: www.grenfelltowerinquiry.org.uk.
5 Zie: http://www.bbc.com/news/av/uk-40332427/grenfell-tower-fire-moment-firefighters-first-saw-the-blaze.
6 KCTMO: Kensington Chelsea Tenants Management Organisation namens de lokale overheid: Royal Borough of Kensington and Chelsea, een van de 33 stadsdelen van Londen. KCTMO gaf kort voor Kerst 2017 haar taken terug aan de RBKC-council (bron: The Guardian 26-12-17).
7 Op 11-10-2017 waren slechts 10 van de 203 huishoudens geherhuisvest in een permanente woning.
